התקפי זעם דימוי עצמי ודרכי טיפול
- רפאל רדובן - מטפל קוגנטיבי התנהגותי
- לפני 4 ימים
- זמן קריאה 4 דקות
התקפי זעם דימוי עצמי ודרכי טיפול
מבוא
הפרעת קשב וריכוז (ADHD) אצל מבוגרים כרוכה לעיתים קרובות באימפולסיביות, קושי בוויסות רגשי (כולל התפרצויות זעם), ובשחיקה של הדימוי העצמי.
בסיס הראיות העדכני מצביע על מעורבות של דיסרגולציה קטכולמינרגית (דופמין ונוראדרנלין) במעגלים פרונטו־סטריאטליים, לצד גורמים קוגניטיביים־התנהגותיים (העדפת תגמול מיידי, רגישות לדחייה, קשיי שינה ועוד). טיפולים יעילים משלבים התערבויות תרופתיות והתנהגותיות; ל-CBT מותאם־ADHD יש ראיות RCT יציבות, ובמקביל יש מקום לרכיבי ACT/DBT לוויסות רגשי ממוקד.
+3
+3
PMC
+3
חלק א’: למה “זה עובד כך”? — המנגנונים המרכזיים
1) נוירוביולוגיה: דופמין, נוראדרנלין ורשתות פרונטו־סטריאטליות
עדויות ממחקרי הדמיה, גנטיקה ותרופות מראות שדיסרגולציה קטכולמינרגית והפרעה בתפקוד המעגלים הפרונטו־סטריאטליים קשורות לאימפולסיביות, לכשל בעיכוב תגובה ולרגישות-יתר לתגמול מיידי.
יעילותם של ממריצים (סטימולנטים) תומכת במנגנון זה של התקפי זעם דימוי עצמי ודרכי טיפול.
+1
תפקוד PFC תלוי באיזון DA/NE; חוסר איזון פוגע בתשומת לב מתמשכת, תכנון והשהיית תגובה — מצע לאימפולסיביות ולהתלקחות רגשית.
ScienceDirect
2) ויסות רגשי (Emotion Dysregulation)
דיסרגולציה רגשית היא רכיב מהותי ב-ADHD, עם שכיחות ומשמעויות תפקודיות גבוהות (במיוחד בתצורה המשולבת). היא מקושרת לקשיי עיכוב, עיבוד רגשי ולכשלי שליטה טופ־דאון בעת עוררות.
+1
3) גורמים מחמירים: שינה, עומס סנסורי וסביבה
הפרעות שינה שכיחות ב-ADHD ומגבירות עצבנות והתפרצויות. שגרות שינה לקויות מחמירות אימפולסיביות וזעם.
4) דימוי עצמי ובושה
ניסיונות כושלים חוזרים (לשמור רצף, לעמוד בדד־ליין, “להתאפס”) מייצרים נרטיב עצמי שלילי (“אני בעייתי/לא בשליטה”), שמחריף הימנעות, התלקחות רגשית וחרדה משנית. היפר-קישור בין זהות לביצוע מזין לולאת בושה-זעם.
חלק ב’: איתור מוקדם — “לתפוס את השריפה לפני הלהבה”
הזמן הקריטי הוא דקות עד שעות לפני הפיצוץ. במטופלי ADHD, האותות המוקדמים לעיתים עדינים וקצרים:
רמזים מוקדמים נפוצים
פיזיולוגיה: עליית דופק, “חום” בפנים, כיווץ לסת/כתפיים, אי־שקט מוטורי.
קוגניציה: “לא יכולים להגיד לי מה לעשות”, מחשבות בשחור-לבן, “חייב להגיב עכשיו”.
סביבה/משימה: מעברים, עיכוב/תור, עומס גירויים, דרישה ארוכת־טווח ללא חיזוק.
שינה/תזונה: לילה קצר, רעב, קפאין/אלכוהול/אי־נטילת תרופה.
מפת התפרצות (Chain Analysis)
טריגר → 2) תחושות גוף → 3) מחשבות/פירושים → 4) דחף תגובה → 5) פעולה/אי-פעולה → 6) תוצאות מיידיות/מאוחרות → 7) רגשות אשמה/בושה.
איתור נקודות “שבירה” לשיבוץ מיקרו-התערבויות (נשימה, השהיה, תיוג מחשבה, יציאה קצרה, פינג-פונג קשבי).
חלק ג’: טיפול מבוסס-ראיות — קליניקה
1) קווי-יסוד הנחייתיים (NICE NG87)
תכנית טיפול הוליסטית המשלבת צרכים פסיכולוגיים-התנהגותיים ותפקודיים, עם התאמות סביבתיות ומטרות מדידות; לשקול שילוב תרופתי והתנהגותי לפי חומרה ופגיעה תפקודית.
+1
2) תרופות (סקירה תמציתית)
ממריצים (מתילפנידאט/אמפטמינים) ונון-סטימולנטים פועלים לשיפור סימפטומי ליבה (קשב/אימפולסיביות) דרך מסלולי DA/NE ויכולים להפחית התלקחות עקיפה. החלטה תרופתית - לפי פסיכיאטר, על בסיס קליני, תועלת/תופעות לוואי.
PMC
עדויות RCT - טיפול CBT למבוגרים עם ADHD
Safren 2005/2010 ו-RCTים נוספים הראו ש-CBT מותאם-ADHD משפר תסמינים, ארגון והרגלי פעולה גם על רקע טיפול תרופתי יציב. מרכיבים: ארגון־זמן, פתרון בעיות, תיעדוף, דחיית תגובה, אימון קשב-התנהגותי.
PubMed
+2
+2
4) מודולים ייעודיים לוויסות זעם־אימפולס
ויסות רגשי - CBT-ED: זיהוי טריגרים, חשיבה חלופית, אימון עיכוב תגובה, חשיפה למיקרו-תסכול מבוקר.
קבלה/דיפוזיה ACT: הפרדת “דחף = הוראה”, קבלה של תחושת חום/דופק, בחירה בערך “כבוד/קשר” כמצפן פעולה.
ה-DBT-Skills קצר וממוקד : TIPP לטיפול בעוררות גבוהה, STOP/PAUSE, סבילות למצוקה.
שינה/עייפות: תיקון סדירויות שינה כגורם מגן מיידי להתפרצויות.
+1
5) עבודה על דימוי עצמי ושיימינג
דיפוזיה / Self-as-Context (ACT): סיפור עלי ≠ "אני”.
התנעה התנהגותית מונחית-ערכים (מיקרו-צעדים) לבניית הוכחות־עצמיות חיוביות.
חמלה-עצמית פונקציונלית: הפחתת לולאת בושה→הימנעות→כישלון.
חלק ד’: פרוטוקול קליני מוצע (מבנה 10–12 פגישות)
אבחון והמשגה פונקציונלית: זיהוי מצבים, שרשראות, תבניות שינה/תרופה/קפה, נזק תפקודי. בניית מטרות (SMART) ותיעדוף.
פסיכו־חינוך נוירוביולוגי: דופמין/נוראדרנלין, PFC, “אימפולס ≠ פעולה”.
קופסת כלים לעיכוב תגובה: STOP/PAUSE, נשימת 4-6, Grounding 5-4-3-2-1, כתיבת “כרטיס השהיה” אישי.
ארגון־זמן ומניעת הצפות: חלוקת משימות ל-micro-steps, טיימר 10–15 דק’, “סגירת יום” יומית.
מודול זעם: זיהוי דפוסי חשיבה (קטסטרופליות/ייחוס זדון), אימון תגובה אסרטיבית (I-Message), חשיפה למיקרו-תסכול.
ערכיםACT - : ניסוח 3 ערכים־על (כבוד, קרבה, בריאות) → תרגום לצעדים התנהגותיים מדידים.
מצבי-על DBT - בעוררות גבוהה :TIPP “כלל 20 דק’” לפני תגובה; בנק התנהגויות חלופיות.
שינה/אנרגיה: פרוטוקול שינה קצר (שעת כיבוי אורות, היגיינת מסכים), תזמון קפאין, רוטינת בוקר.
שיקום דימוי עצמי: יומן הצלחות יומי (כבר בנית), סקירת ראיות עצמית שבועית, ניסויי “אני-מסוגל”.
מניעה חוזרת ותכנית חירום: דף טריגרים אישי, אנשי קשר, צעדי SOS (יציאה פיזית, נשימה, הודעת “נחזור לדבר בעוד 30 דק’”), ניטור שבועי.
11–12) שימור וגמישות: התאמת הכלים למצבים חדשים; מדידה חוזרת (סימפטומים, זעם, איכות חיים).
חלק ה’: תכנית יומיומית למטופל — “מה עושים מחר בבוקר”
דקה 1–2 (בוקר): “כוונה יומית” לפי ערך (משפט אחד).
10–15 דק’ (בוקר/צהריים): משימת-מיקרו אחת משמעותית בעזרת טיימר.
כלל: Throughout בכל טריגר STOP: (עצור—קח נשימה—התבונן—פעל לפי ערך).
נשימה 4-6 × 3 ביום (גם כשאין מצוקה).
יומן הצלחות קצר לפני שינה (שורה אחת + ניקוד דופמין 1–5).
שינה: טקס שינה קבוע, כיבוי מסכים 60 דק’ לפני, קפה אחרון לפני 14:00–15:00.
מדידה ותוצאות מצופות
קצר טווח (4–6 שבועות): ירידה בתדירות/עוצמת התפרצויות, עלייה ביכולת השהיה, יותר צעדים תואמי-ערכים.
בינוני (8–12 שבועות): שיפור במדדי ADHD תפקודיים (ניהול זמן, ארגון), ירידה בבושה/אשמה, איכות שינה טובה יותר.
ארוך טווח: הפחתת חזרתיות של אירועי “פיצוץ”, דפוסי תקשורת אסרטיביים יותר, דימוי עצמי יציב.
סיכונים/מגבלות
ללא תיקון גורמי-רקע (שינה, עומס, תיאום תרופתי) — התועלת מוגבלת.
בתקופות סטרס גבוה יש לעלות תדירות חיזוקים והתערבויות קצרות־טווח.
שיקולים תרופתיים — אך ורק ע”י גורם רפואי מוסמך.
מקורות נבחרים
דיסרגולציה קטכולמינרגית ומעגלים פרונטו־סטריאטליים ב-ADHD: סקירות 2023–2024.
+1
דיסרגולציה רגשית כמרכיב ב-ADHD ומטא־אנליזות עדכניות:
+2
SpringerOpen
+2
הנחיות NICE NG87 (עודכנו ונבחנו מחדש 7 במאי 2025): תכנון הוליסטי למבוגרים.
+1
CBT למבוגרים עם ADHD — RCTים קלאסיים ומחקרי שכפול:
PubMed
+2
+2
שינה ורגש ב-ADHD: ממצאים המצביעים על תרומת שינה לדיסרגולציה והתפרצויות.
סיכום
אימפולסיביות, התפרצויות זעם ושחיקת דימוי עצמי ב-ADHD יושבים על ציר נוירוביולוגי-התנהגותי ברור: דיסרגולציה בדופמין/נוראדרנלין + כשלי עיכוב ווויסות רגשי + תנאי סביבה מחמירים (עייפות, עומס, עיכוב תגמול).
הטיפול היעיל הוא רב־שכבתי: CBT מותאם-ADHD לצד מיומנויות ויסות (ACT/DBT), היגיינת שינה, והתאמות סביבתיות—ובתיאום רפואי לפי הצורך.
עם איתור מוקדם, מיקרו־כלים להשהיה ותרגול יומי עקבי, ניתן להפוך דפוסי “פיצוץ ובושה” למסלול של בחירה מודעת, כבוד וקשר.
תגובות