LICBT טיפול קוגניטיבי התנהגותי

"ואת, את לא יודעת כמה
ממך ניסיתי להסתיר
את כל הסיוטים בלילה
צרחות ודם על המדים
את לא מבינה כבר למה
אני, מזמן כבר לא אני
תמונות רצות מאותו לילה
דמעות, כאב של לוחמים" (עידן עמדי, "כאב של לוחמים")

​

קטע זה, משירו של עידן עמדי מציג בצורה פיוטית את הקושי וההתמודדות של חייל שחווה אירוע טראומטי והשלכתיו של האירוע על הקשר האינטימי עם בת זוגתו שנמצאת במצב מעורפל כתוצאה מהשינויים שחלו בבן זוגה לאחר האירוע. ההתמודדות שלו עם הזכרונות מהקרב עולים ושבים אליו, דבר שמשפיע בצורה ישירה על האינטימיות והזוגיות. פרלמן (Perlman, 2007) מתייחס במאמרו למרכזיותה של מערכת היחסים בחיינו והציג את הטבע הפרדוקסאלי החיובי והשלילי ביחסים. סולומון, דקל וזרך (Solomon, Dekel & Zerach, 2008) בחנו במחקרם את היחס בין הפרעת דחק פוסט טראומטי לבין האינטימיות בחיי הנישואים בקרב לוחמי מערכות ישראל. ליטלטון, אקסון וגרילס-טקיוצ'ל (Littleton, Axsom & Grills-Taquechel, 2009) במאמרם אודות אירוע הירי ההמוני באוניברסיטת וירג'יניה ט'ק הציגו את יתרונותיה של תאוריית שימור המשאבים של הובפול ולילי (COR theory; Hobfoll & Lilly, 1993) בתהליך ההתמודדות עם השלכות האירוע. 

מילס וטורנבול (Mils & Turnbull, 2011; in Solomon, Dekel & Zerach, 2008) הגדירו את האינטימיות – כמהווה תפקיד חשוב בהתמדה בהסתגלות במערכת יחסים רומנטית וגם מעורבת בבריאות הפסיכולוגיות הפיזיולוגית והפיזית (עמ' 659). מוז ושוובל (Moss & Schwebel, 1993) מציגים את האינטימיות כמאפיין המשפיע על שמירת הקשר במערכת היחסים, אשר נמדדת על ידי רמת המחויבות, האפקטים החיוביים וההשפעות הפסיכולוגיות בזוגיות. היחס בין הגורמים לא חייב להיות סימטרי (עמ' 33). לפי שאפר ואולסון (Schaffer & Olson, 1981) האינטימיות ברעיון שלה היא בעלת רבדים שונים אשר כוללת את היכולת לבטוח אחד בשנייה, לחלוק רעיונות, רגשות, יחסי מין, קירבה וחברות (עמ' 51). לאחר מלחמת העולם השנייה נושא האינטימיות הפך להיות משמעותי במחקרים פסיכולוגים. סירס(Sears, 1951;  in Perlman, 2007)  ציין כי: "כדי להבין את התנהגויות אישיות וחברתיות, עלינו להביא בחשבון לא רק את השפעות הפרט, אלא גם יחסים זוגיים" (עמ' 19). הדינמיקה בתוך מערכת יחסים מהווה תפקיד חשוב ביכולת ההתמודדות של בני הזוג עם אירועים שונים. גם אם רק אחד מבני הזוג חווה את האירוע, ההתמודדות עם השלכותיו הופכת להיות משותפת לשני בני הזוג. לעיתים גם בני משפחה נוספים הופכים להיות מעורבים. אופי האירוע משפיע על כמות המשאבים אותם מגייסים בני הזוג לצורך ההתמודדות עם האירוע. כתוצאה מחשיפה לאירוע אחד מבני הזוג עלול לפתח הפרעת דחק פוסט טראומטי. לפי DSM-IV הפרעת דחק פוסט טראומטי (PTSD) – מתפתחת לאחר חשיפה לאירוע הכולל, בדרך כלל, איום על חייו של הנחשף, או על חייו של משתתף אחר באירוע (1) וכתוצאה נוצרת היזכרות בקטעי האירוע בצורת פלשבק, סיוטי לילה ומחשבות חודרניות, (2) הימנעות מההזכרות באירוע משתקת תגובות רגשיות וכן (3) עוררות מוגברת שמעידה על ערנות מוגברת, הפרעות שינה או תגובות מוגזמות (American Psychiatric Association [APA], 2000).

​

מי נמצא בקו האש. חיילים קרביים במהלך שירותם הצבאי נחשפים לאירועים טראומטיים רבים. לעיתים החשיפה מתרחשת ללא הכנה פסיכולוגית מוקדמת מספקת או ללא הכנה כלל. כך גם לאחר החשיפה לאירוע העזרה המקצועית לא תמיד זמינה. רבים מהחיילים שנחשפו במהלך שרותם הצבאי לאירוע כזה התחילו להראות סימני חרדה, ומחוסר טיפול תואם פיתחו תופעות PTSD. החייל חוזר לביתו ועימו המצוקה. בני המשפחה אמורים להתמודד עם המציאות החדשה. את רוב הנטל סופגת הדמות הקרובה אליו, ברוב המקרים זו בת זוגתו של הנפגע. במידה והזוג הורים  לילדים, גם הם מתווספים למשוואה הזו.

הצד שלו. כתוצאה מהפרעה הזו נפגע התפקוד החברתי המתבטא באי יכולת ליצור אמון ושיתוף עם אדם אחר, כולל את החוג המשפחתי והסביבה הקרובה אליו. חלקם התכנסו בתוך עצמם ולא איפשרו לעצמם להיפתח בפני האנשים הקרובים אליהם (בנות הזוג, ההורים, אחים וכד') או לא הצליחו לעבור את מחסום השתיקה מסיבות שונות. המחסום עשוי להיווצר כתוצאה מרגשות אשם, מבושה, מאכזבה עצמית, מתחושה של אי עמידה בציפיות של חברים ו/או מפקדים במהלך אותו האירוע. עקב אותן הרגשות חלק החלו להפגין התנהגות אלימה שלא הייתה אופיינית להם לפני האירוע. האלימות פיזית או מילולית, מופנית גם כלפי הסביבה הקרובה וגם כלפי אנשים זרים. התפרצויות הזעם מופיעות גם כתוצאה מסיטואציות חברתיות שלפני האירוע הטראומטי לא היו מעוררות תגובה קיצונית כזאת. בנוסף לתופעות האלו החיילים חווים קשיי הסתגלות לחיים סדירים, חלקם טענו שהם מרגישים כאורחים בביתם, חלק דיווחו שהרגישו שילדיהם פוחדים מהם ולא מפגינים כלפיהם רגש, חלק דיווחו על חוסר ביטחון בתפקוד היום יומי במסגרת המשפחתית (Sayers, Farrow, Ross & Oslin, 2009).

הצד שלה. חלק נוסף ומשמעותי בפאזל המורכב הזה מהוות בנות הזוג של הנפגעים. הן מרגישות שללא כל הכנה מוקדמת הונחתה על כתפיהן אחריות כבדה ליצור סביבה בטוחה ותומכת עבור בן הזוג הנפגע. במידה ולבני הזוג יש ילדים, בת הזוג חשה צורך לגונן על הילדים ולדאוג לחשוף אותם בצורה הדרגתית למצב החדש. עקב מורכבות המצב, בנות הזוג לעיתים מזניחות את הצרכים שלהן ומשקיעות את עיקר המאמץ בבן הזוג ובמשפחה. דבר שלאורך זמן גורם לקשיים בתפקוד הפיזי והנפשי. לדוגמה: בנות זוג של לוחמים לשעבר ממלחמת וייטנאם הסובלים מ-PTSD חוו בעיות פסיכולוגיות ברמות גבוהות ובעיות במערכת הנישואים עקב כך, לעומת מערכות יחסים זוגיות בהן בן הזוג לא פיתח PTSD (Mills & Turnbull, 2001).

בעיניהם של הילדים. כתוצאה מההפרעה שאב המשפחה סובל ממנה, משתנה אופי התנהלות של התא המשפחתי שהילדים היו רגילים אליו. עקב ההפרעה, בין היתר נפגעת יכולת ההתקשרות של האב עם הסביבה הקרובה ולכן, גם הילדים נפגעים מהמצב החדש. האב שהם זכרו כבר לא שם, הדמות החזקה שיכלו לסמוך להישען עליה כבר לא עומדת לרשותם. ישנה השפעה ישירה על הקשר האינטימי בין האב לילדים ועל יחסי הקרבה בניהם. השינוי בהתנהגותו של האב בא לידי ביטוי בהבעת רגשות, פעילויות משותפות ותמיכה שלה הילדים זקוקים. הילדים לא תמיד מבינים את המצב, חשים מבולבלים ולפעמים מסרבים להשלים עם השינוי. במידה ולא מצליחים להתגבר על המכשולים תיווצר התרחקות. הילדים עלולים לחוש מבוכה, ילדים רבים יתביישו לחלוק עם האנשים הסובבים אותם מחוץ לבית (חברים, הצוות הפדגוגי בבית הספר וכד') אודות המתרחש בבית, הם יתכנסו בתוך עצמם וזה עלול לפתח רגשות אשם. על מנת להסתגל ולהשתלב היטב במצב שנוצר בתא המשפחתי שני הצדדים צריכים סבלנות, סובלנות והבנה רבה.

הצד האפל. בשילוב של כל חתיכות הפאזל נוצרת תמונה מורכבת ולא תמיד נעימה. גם כאשר ישנה השתדלות ורצון של שני הצדדים בלהתמודד עם הקושי ולשפר את המצב בצורה הטובה ככל האפשר, עדיין מתחת לפני השטח נמצאות המחשבות וההסתייגויות של כל אחד מהצדדים. לפעמים, כשהלחץ גובר, הדברים צפים וחשיפתם עלולה לגרום להתפרצות ולתגובה אלימה. בנות הזוג של יוצאי צבא הסובלים מ-PTSD נמצאות בקבוצת סיכון גבוהה יותר לחוות התעללות פסיכולוגית ותוקפנות חמורה מצד בן הזוג (Rentz et al., 2006). האלימות יכולה להופיע בכמה אופנים: פיזית ומילולית. האלימות הפיזית יכולה להופיע במצב לא מודע, לדוגמה: בשנתו הוא תופס את בת זוגתו ומטלטל אותה, אוחז בה בחוזקה ומכאיב לה. וכן גם במצב מודע, כאשר התפרצות הזעם היא מודעת אך לא נשלטת על ידו והוא לא מצליח לעצורה. האלימות המילולית מופיעה בצורות של התפרצויות זעם המלוות בצעקות, עלבונות, הטלת אשמה ועוד. הסביבה הקרובה צריכה להתמודד עם ההתפרצויות הזעם והאלימות, ולא תמיד יודעת כיצד להגיב לנוכח ההתנהגות החדשה. האלימות יכולה להיות גם מכוונת ולנבוע מתחושת התסכול. לפי בלייס ובויסוורט (Blais & Boisvert, 2005; in Uomoto & Williams, 2009) "כאשר אינטימיות וסיפוק במערכת היחסים מעורבים בסבל, המטפלים עלולים לפתח בעיות בריאותיות ונפשיות משל עצמם גם כאשר הם מאמצים מיומנויות חיוביות להתמודדות" (עמ' 265).

התמונה המורכבת. תהליך השיקום עשוי להיות מורכב ואיטי ולדרוש משאבים נפשיים ופיזיים רבים. במהלך התהליך השיקומי יציבותה של מערכת יחסים כולה עומדת במבחן. במערכות יחסים בהן מלכתחילה הקשר בין בני הזוג לוקה בחסר, היחסים קרים יותר והאינטימיות לא איתנה, לנוכח המצב החדש עלול להיווצר פער גדול יותר ואף להוביל לסיום מערכת היחסים.  נייס, מקדונלד ומקמיליאן (Nice, McDonald & McMillian, 1981; in Solomon, Dekel & Zerach, 2008) מציינים כי "במחקרים אודות שבויי מלחמה ניתן לצפות בברור שיש אפקט שלילי על האינטימיות בתוך מערכת היחסים. המחקרים האלו הציגו כי מערכות יחסים בהן נמצאים שבויי מלחמה מאופיינות על ידי בעיות בנישואים ושיעורי גירושים ופרידות גבוהים מאוד" (עמ' 659). האופן בו מתנהלת מערכת יחסים זוגית משקפת את הדרך בה בוחרים בני הזוג להתמודד עם המצב. ישנם מקרים בהם בני הזוג לא מוכנים להתמודד, הם מתכחשים למצב הקיים וממשיכים להתנהל כרגיל, משוכנעים כי המצב יעלם אם הם יתעלמו ממנו. אך למעשה הם רק מזניחים את הבעיה, שזו לא נעלמת אלה רק גדלה ומכבידה עוד יותר. אם בני הזוג לא ישנו את דרכם וימשיכו להתעלם המצב יחמיר והדבר יכול להוביל להתפרקות מערכת היחסים. מחקרים אחרים הראו עדויות על כך שהתעלמות מבעיית ה-PTSD היא הגורם העיקרי לגירושים במערכות יחסים של חיילים ובנות זוגם (Frederikson et al., 1996; Ruscio, Weathers, King & King, 2002).

מהיכן שואבים את הכוח. השאלה המתבקשת היא: מה יסייע להצלחת התהליך השיקומי? לכל אדם יש כישורי החיים/את התכונות והמשאבים המפותחים אצלו ובהם הוא משתמש/נעזר בשגרה וגם במצבים יוצאי דופן. התכונות הללו תוארו בתיאוריית COR של הובפול ולילי (COR theory; Hobfoll & Lilly, 1993) כמשאבי רווח. התאוריה מתמקדת בתפקיד המשאבים וביכולתם להשתנות בעקבות טראומה לדוגמה: חפצים (בית, מכונית), מאפיינים אישיים ותנאים (תעסוקה, תחומי עניין) או האנרגיה המושקעת במאמץ לשמר את ערך המשאבים. המשאבים כוללים את האספקטים הבינאישיים (אינטימיות, חיבה) ופנים אישיים (תקווה, הגשמה עצמית). ניתן לומר כי משאבי הרווח של האדם אלה הן התכונות והבסיס של האדם. תכונות מסוימות מסייעות לאדם להתגבר על מכשולים שהחיים מזמנים עבורו. ישנם אנשים שיש להם חוסר במשאבי רווח. לאנשים אלה יהיה קושי רב להתמודד עם מצבים מלחיצים. לדוגמה: לאדם אופטימי מטבעו יש סיכוי גבוה יותר להתמודד בצורה מוצלחת למול אסון אשר פקד אותו מכיוון שהוא רואה את הדברים באור חיובי יותר, לעומת אדם פסימי אשר יתקשה להתמודד עם המצב. משאבי רווח נמצאים גם בתוך מערכות יחסים. הבסיס, היסודות של מערכת היחסים הן אלה אשר מחזיקים, שומרים עליה או הורסים אותה בדיוק כמו משאבי הרווח של האדם. מערכת יחסים אשר חלשה מיסודה, כלומר בני הזוג לא תומכים אחר בשני, כל אחד חיי את חייו בנפרד, יש חשדנות ואין שיתוף. הסיכוי של מערכת יחסים זו לעמוד במבחן הלחץ נמוך יותר מכיוון שאין לה את המשאבים ההתחלתיים הנדרשים למערכת יחסים יציבה על מנת להתקיים. לעומת זאת קיימות מערכות יחסים שהבסיס שלהן איתן, כלומר היסוד שלהן בנוי על אמון ושיתוף הדדי, בני הזוג אשר האינטימיות ביניהם היא מודגשת ישתפו אחד את השנייה במחשבות וברגשות שלהם ויעזרו אחד לשנייה בהתמודדות היום יומית. התמיכה מהווה חלק משמעותי במערכת יחסים זו. בני זוג שנמצאים במערכת יחסים מהסוג הזה יצליחו להתגבר בצורה יעילה יותר על מצבי לחץ. לפי פרלמן (Perelman, 2007) איכות מערכת היחסים קשורה, ללא ספק, לרמת המאמץ המושקע בקידום רווחת מערכת היחסים. לכן, סביר להניח, שרובנו ננצל את היתרונות של מערכת יחסים, אך מעטים יסבלו ממערכת היחסים (עמ' 22). בכל מערכת יחסים קיימת אינטימיות ברמה זו או אחרת. אני מניחים כי מערכות יחסים בהן הקשר האינטימי מושרש ויציב עמידות יותר בפני טלטלות החיים. הסיכוי להתמודדות עם השלכות של אירוע טראומטי יהיה גבוה יותר לעומת מערכות יחסים בהן האינטימיות לוקה בחסר.