LICBT רפאל רדובן, מטפל
הבנה וניתוח של הפרעת החרדה לפי הגישות הפסיכואנליטית, ההתנהגותית והקוגניטיבית
חרדה הינה הסוגיה העולה לשיח בשנים האחרונות יותר ויותר. עם זאת, הסוגיה אינה חדשה ונחקרת מזה שנים רבות. הפרעת חרדה כוללת מאפיינים של פחד מופרז וקשורה להפרעת התנהגות. לפי מדריך ה-DSM IV, הפרעת חרדה נמצאת על ציר Ι ומתחלקת למספר סוגים הנבדלים ביניהם ע"י סוגים של האובייקטים או המצבים היוצרים את הפחד, החרדה או התנהגויות הימנעות, ובחשיבה הקוגניטיבית הנקשרת לכך. הפרעת חרדה היא בעצם נבואה שמגשימה את עצמה: חרדה בפני אירוע לא נעים מגבירה את ההסתברות להתרחשות האירוע (בק, אמרי וגרינברג, 2009). חרדה הינה חוויה רגשית המשקפת איום או סכנה לאדם. בניגוד לפחד, שהוא למעשה תגובה הישרדותית של הגוף בפני איומים חיצוניים מסוכנים, החדרה הינה מצב שלא ניתן ליחסו לגירוי חיצוני. החרדה יכולה להיות תגובה הולמת אם היא מתעוררת בעת סכנה מציאותית ונעלמת יחד עם חלוף הסכנה. אם רמת החרדה אינה פרופורציונלית ביחס לגורם הסיכון, ונמשכת גם כשאין סכנה, החרדה תחשב לפתולוגית (Rachman, 1978).
לפי מודל האינטראקציה של לזרוס (1965) בני אדם מגיבים למצבים זהים באופן שונה וכך הדבר בא לידי ביטוי באופן ההתמודדות עם המצב. הדבר תלוי במאפיינים האישיים של הפרט: גיל, מין, ניסיון החיים, טיפוס אישיות וכו'. לעומת זאת, לפי מודל התגובה של סלייה (1973), כל בני אדם יגיבו באופן אחיד כלפי מצבי לחץ. לפי המודל, החרדה תבוא לידי ביטוי ב- 4 מישורים: פיזיולוגי, התנהגותי, רגשי וקוגניטיבי. לרוב התקף החרדה מאופיין בשילוב של מספר תגובות, הן פיזיות והן נפשיות. בגיל הינקות, כאשר התינוק רעב הוא חש חרדה אותה הוא מבטא באמצעות הבכי. כאשר הדמות המטפלת נמצאת וזמינה ונותנת מענה מספק, התינוק נרגע ורמת החרדה פוחתת. בגיל מאוחר יותר, החרדה עלולה להופיע בעת שינוי סביבתי, למשל כאשר הדמות המטפלת חוזרת למעגל העבודה והילד מצטרף לגן. במקרה כזה החרדה עלולה לבוא לידי ביטוי באמצעות התנהגות אלימה. ככל שבני אדם מתבגרים ולומדים לווסת את התגובות, במקום האלימות התגובה למצבי חרדה יכולה להתבטא דווקא בשיתוק וחוסר תגובה לגורם החרדה. רדמת החרדה יכולה תלויה ברמת התפיסה הסובייקטיבית של האדם למצב הגרום לחרדה.
לפי מודל התגובה של הלחץ של קנון (1929) התגובות הפיזיולוגיות למצבי חרדה הן תוצאה של פעילות המערכת האוטונומית בגוף. מדבור במערכת בלתי רצונית, שכמעט לא ניתנת לשליטה. הפעילות של המערכת מתבטאת באמצעות הסימפטומים שנובעים משתי תת-מערכות של מערכת הפועלות בו זמנית: המערכת הסימפתטית המעוררת חלק מהמערכות הגופניות, כגון: עלייה בקצב הלב, הפרשת יותר של סוכר לצורך עליית האנרגיה, זרימת דם מהירה וכו'. והמערכת הפרסימפתטית המורידה את רמת הפעילות של מערכות הלא נחוצות להתמודדות עם מצב הלחץ במטרה להפנות את האנרגיה למערכות החיוניות למצב.
בפן הקוגניטיבי, התגובות למצבי חרדה תבוא לידי ביטוי ביצירת דימויים, הפרעות בחשיבה, זיכרון וקשב. הדימויים הם תמונות מנטליות של מצבים רעים שעלולים להתרחש. יצירת הדימויים פוגעת בהפניית האנרגיה להתמודדות מיטבית עם גורם החרדה בעתיד.
במצבי חרדה נפגעת יכולתנו לארגן את החשיבה באופן יעיל והגיוני. נתקשה ואף לא נצליח לחשוב בגמישות ולמצוא פתרון הולם לבעיה. לרוב הדבר נובע מהערכה עצמית נמוכה או שלילית. כמו כן, מופעל קשב סלקטיבי הגורם לריכוז בגירוי מסוים והתעלמות מגירוים הנתפשים כלא רלוונטיים להתמודדות עם הסיטואציה. במצב החרדה נפגעת היכולת העברת מידע אל הזיכרון לטווח הקצר והארוך, לצד הקושי בשליפת המידע הנחוץ מהזיכרון.
כחלק מדרכי התמודדות עם החרדות, בני אדם מפתחים מנגנוני הגנה בפני החרדות. לצד זה, חלק ישתמשו בחרדה עצמה כמנגנון הגנה בפני פעילות לא נעימה או לא רצויה. עישר (1900) טוען שאדם הסובל מחרדה, סביר להניח מודע מאוד לקשייו להתמודד עם מצב ומודע לא מספיק להצלחתו להתגבר על הקושי. כתוצאה מכך הוא יתקשה לראות את התמונה הגדולה וימשיך להחזיק בדעה השגויה לגבי מידת הסכנה ומידת החשיפה אליה.
ניתוח הסוגיה
את סוגיה החרדה ננתח לפי שלוש גישות: הגישה הפסיכואנליטית, הקוגניטיבית וההתנהגותית. אסכולת פסיכואנליזה פותחה ע"י פרויד. הגישה עוסקת בתחום "חקר האישיות" – המבנה האישיות הכוללת של האדם, לצד ההתפתחות התקינה והפתולוגית של מבנה זה. ההנחות המרכזיות הן המודל הטופוגרפי, לפיו הנפש האנושים מורכבת מחשיבה מודעת, הלא מודע והסמוך למודע, והמודל הסטרוקטורלי לפיו הנפש כוללת את האיד (הסתמי) הנמצא בלא מודע ומכיל את הדחפים; הסופר אגו, שחלקיו מודעים וחלקיו לא, האחראי על המוסר והאגו שמתווך בין השניים. לפי פרויד, הדחפים המרכזיים, הפועלים במקביל, הם דחף המין (ארוס) ודחף ההרס/המוות (תנטוס). כאשר נוצר אצל האדם קושי להתמודד עם שני הדחפים הללו, האדם מנסה להדחיק את התוכן אל הלא מודע וכתוצאה נוצרת חרדה. פרויד מבחין בין חרדה ריאליסטית לבין חרדה נוירוטית (Freud, 1915 – 1917). לפיו החרדה הריאליסטית הינה דבר רציונלי ומובן, אשר מופיעה כתגובה לאיום חיצוני, צפוי וחזוי. פרויד מקשר את החרדה לרפלקס הבריחה, אשר לוקח חלק בכישורי ההישרדות. החרדה הנוירוטית הינה תוצר של תפיסת סכנה פנימית המופיע כתגובה רגשית לאיום של הדחפים הנמצאים בתת מודע המנסים לפרוץ למודע.
תפקיד המטפל לפרש את הסימפטומים ולקשרם לבעיה. במהלך הטיפול על המטפל לעזור למטופל להבין את הבעיה, אך תיקון הבעיה נמצא באחריותו של המטופל.
האסכולה ההתנהגותית (ביהביוריסטית) עוסקת בניתוח ועיצוב של ההתנהגות הגלויה. האסכולה מדגישה את התהליכים של הלמידה, את חשיבות ההתנהגות ולא מבנה אישיותי של האורגניזם. למרות שהאסכולה מכירה בעובדה שלאדם יש מחשבות ורגשות, היא אינה מסבירה את האישיות במונחים של רגשות ותכונות אישיות, אלא מתמקדת בהתנהגות הגלויה. הנחות היסוד של הגישה הן שההסבר להתנהגות נעשה במונחים של השפעת הסביבה על האורגניזם, ובכדי להבין את האורגניזם יש להתבסס על מחקר מדעי ואובייקטיבי, בו המשתנים נשלטים. ההסבר למחשבות, הרצונות והפעולות של האדם נעשה במונחים של כוחות הסביבתיים שמעצבים את ההתנהגות. האדם לומד מהסביבה והלמידה בא לידי ביטוי בהתנהגות הגלויה. על פי גישה זו, החרדה הינה פחד מותנה ו/או חוסר הסתגלות כתוצאה מהחשיפה של האורגניזם אל הסביבה. בבסיס האסכולה מונחות שתי תיאוריות מרכזיות: הלמידה באמצעות ההתניה הקלאסית (Classical Conditioning) של פבלוב והתניה אופרנטית (Operant Conditioning) של סקינר.
פבלוב הציג את ההתניה הקלאסית כתהליך של גירוי – תגובה, בו מקשר האורגניזם בין גירוי נטרלי לתגובה (לאחר השמעת צליל פעמון, שהינו גירוי נטרלי, הכלב מתחיל לרייר בתגובה כיוון שלמד שלאחר השמעת הצליל יקבל אוכל). כמו כן, גילה פבלוב את תופעת ההכללה (generalization), לפי האורגניזם מקשר את התגובה המותנית לגירוי מסוים גם לגירוי דומה. כך למשל אדם חרד מאזעקות יגיב בחרדה לצליל סירנת האמבולנס שדומה לצליל האזעקה.
לפי פבלוב, על מנת להפסיק את התגובה המותנית לגירוי הניטרלי, האורגניזם צריך לעבור תהליך של הכחדה (extinction), במהלכות האורגניזם ייחשף לגירוי הניטרלי אך אחריו לא יופיע הגירוי המותנה.
לפי סקינר, תגובה מייצגת התנהגות חיצונית שניתנת לצפייה ונקשרת לאירוע סביבתי מסוים (גירוי). סקינר מבדיל בין תגובה לגירוי מוכר (דריכות כשנשמע צליל האזעקה) לבין תגובה לא מותאמת (operant) לגירוי. את התגובה הלא מותאמת יוצר האורגניזם בעצמו. את תהליך הלמידה מכנה סקינר "התניה אופרנטית" אשר תלויה בחיזוק (reinforce). חיזוק הנתפס כבעל ערך בעיני האורגניזם יעלה את הסיכוי לחזרה על ההתנהגות. החיזור יכול להיות חיובי = הוספת גירוי נעים לאורגניזם, או שלילי = הפסקת גירוי הלא נעים לאורגניזם.
סקינר טוען שהסביבה מעצבת את ההתנהגות. לעתים הסיבה הסביבתית לפעולות לא פשוטה או קלה לפירוש, והחשיפה לסיבה זו עשויה להיות ממושכת, כך שבמהלך החשיפה האורגניזם יקבל חיזוקים ועונשים רבים שיתרמו לעיצוב ההתנהגות. החרדה הינו דפוס התנהגות שנלמד ע"י האורגניזם כתוצאה מפירוש לקוי של תגובה או כישלון בתהליך למידת התגובה לגירוי. על פי עקרונות ההתניה האופרנטית שינוי ההתנהגות נעשה בשיטה שנקראת "כלכלת האסימונים" (token economy). האורגניזם יקבל תגמול (חיזוק) על ביצוע התנהגות רצויה.
הגישה הקוגניטיבית עוסקת בחקר התהליכים המנטליים, המתווכים בין הגירוי לתגובה. כיוון שהתהליך אינו גלוי לעין, הוא מכונה "קופסא שחורה". התהליך כולל עיבוד מידע, הבנתו והסקת מסקנה ממנו. עקב התהליך המתרחש ב"קופסא השחורה" הגירוי החיצוני עשוי להוביל לתגובות שונות אצל אנשים שונים. עם זאת, תתכן למידה ללא כל ביטוי חיצוני שניתן לזיהוי. לפי כך, ההתייחסות של האדם למציאות ועיוות החשיבה שלו מאפשר להבין את החרדה. כאשר החרדה מתעוררת כתגובה לסכנה מציאותית, היא תחשב לחרדה נורמלית, שתחלוף עם העלמות הגורם המאיים. לעומת זאת, אם רמת החרדה אינה פרופורציונלית לסיכון או לסכנה הנשקפת, או נמשכת מעבר לזמן סביר לאחר חלוף הסכנה, אזי התגובה תחשב לחרדה פתולוגית (בק, אמרי וגרינברג, 2009). אדם הנחשף לסכנה מרכיב לעצמו דימוי מנטלי של המצב. הרכבת הדימוי נעשית בשלושה שלבים: הערכה ראשונית – ההתרשמות הראשונית של האדם לגבי מידת הסכנה הנובעת מהמצב; הערכה שניונית – הערכת המשאבים הזמינים לו להתמודדות עם המצב; והערכה מחודשת - האדם ממשיג לעצמו את הסכנה ואת יכולתו להתמודד עמה. השלב האחרון אינו סובייקטיבי לאדם הנחשף לסכנה (Lazarus, 1966). כאשר אנשים לא חרדתיים נחשפים לגירוי מאיים, הם נוטעים להסתגל או להתאים את תגובתם למצב. לעומתם אנשים הסובלים מחרדה גבוהה הופכים לחרדתיים יותר (Lader, Gelder, and Marks, 1967).
הטיפול הקוגניטיבי מבוסס על הבנת המודל הקוגניטיבי של הפרעות הנפשיות, על המטופל להבחין בין מחשבה, תגובה גופנית, רגש והתנהגות, ולהיות מסוגל להבהיר זאת למטופל. טכניקת הטיפול נשענות על שיטת האינדוקציה ודדקוציה - הסקת מסכנות מן הפרט אל הכלל ומן הכלל אל הפרט. על המטופל והמטפל להגיע להבנה משותפת של הבעיה. מרכיב המרכזי בטיפול שעורי בית שמאפשרים למטופל ליישם ולהטמיע את הכלים שרכש במהלך הטיפול. הטיפול מובנה, ממוקד בעיה וקצוב בזמן. יחסים שוויוניים ובטוחים בים המטפל למטופל הם תנאי הכרחי בטיפול הקוגניטיבי.
דיון
סיכום
החרדה באה לידי ביטוי גם בפן הגופני וגם בפן הרגשי. לצד התגובות הפיזיולוגיות, המתרחשות כתוצאה של פעילותן של שתי תת מערכות של המערכת הסימפטטית. חלק מהתגובות האלו ניתנות לאבחנה (עלייה בקצב הלב), וחלק סמויות מין העין (ירידת פעילות של מערכות הלא נחוצות להתמודדות עם המצב). לצד זה פועל גם הרגש. הבן אדם לומד וזוכר את האירוע ואת הדרך בה התמודד עמו. האדם יוצר לעצמו דימוי מנטלי אשר יכלול לא רק את התמונות והריחות, אלא גם את התחושות והרגשות ואף יצור זיכרונות שקריים. ההתרשמות הכללית מן האירוע הינה סובייקטיבית ותלויה ברמת ההערכה העצמית של האדם הנחשף לאירוע. אדם חרד מיסודות יפתח דימויים מנטליים שליליים שיחזקו את רמת החרדה אצלו, גם אם המצב לאו דווקא תואם למציאות.
על פי האסכולה הפסיכואנליטית, החרדה הינה ביטוי של הדחפים הלא מודעים המנסים לפרוץ אל המודע. הביהביוריסטים רואים בחרדה תוצאה של למידה או הסתגלות לקויה. הגישה הקוגניטיבית מתמקדת דווקא בתהליכים הסמויים, המתווכים בין הגירוי לתגובה.
התפיסה של כל גישה נכונה לתקופה בה היא התפתחה, למרות שהמטפלים משתמשים בהן גם היום. עם התפתחות הפסיכולוגיה, מתפתחות גם השיטות והגישות הטיפוליות, דבר שמוביל לגילוי פתרונות חדשים ושונים למגוון הסוגיות הטיפוליות, בניהן גם הפרעת החרדה.
ביבליוגרפיה
Cannon, W. B. (1929). “Bodily changes in pain, hunger, fear, and rage“. New York: Appleton-Century-Crofts